Отказ в медицинской помощи по полису ОМС не всегда законен, и пациент в таких случаях имеет четкий алгоритм защиты своих прав. Об этом рассказал aif.ru адвокат Александр Атучин.
По словам эксперта, первая реакция на отказ не должна быть эмоциональной. Если пациенту устно сообщают, что обследование, госпитализация или лечение невозможны — например, из-за отсутствия направления, квот или якобы потому, что услуга «не входит в ОМС», — необходимо попросить оформить отказ письменно с указанием причины. Как отмечает адвокат, на этом этапе ситуация нередко меняется сама собой, поскольку медицинский работник понимает, что дальше возможны жалобы и проверки.
Если письменный отказ все же выдан или устная позиция медучреждения не изменилась, следующим шагом должно стать обращение в страховую медицинскую организацию. Контакты страховой указаны на полисе ОМС, и именно она по закону обязана защищать права застрахованного пациента. Обращение можно сделать по телефону горячей линии или письменно. Практика показывает, что после вмешательства страховой компании многие вопросы решаются достаточно быстро.
В случае если страховая не помогла, пациент вправе обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования своего региона. Этот орган контролирует работу медицинских организаций и распределение средств ОМС. Жалоба в фонд является для поликлиники или больницы серьезным сигналом и часто приводит к пересмотру отказа.
Александр Атучин подчеркивает, что бывают ситуации, когда ждать разбирательств невозможно и помощь требуется срочно. В таких случаях пациент может обратиться в платную клинику за свой счет. При этом важно сохранить все документы — договор, чеки, выписки, назначения врача. Судебная практика подтверждает, что если медицинская помощь должна была быть оказана бесплатно по ОМС, но фактически оказалась недоступной, пациент имеет право требовать компенсацию понесенных расходов.
Если же ни страховая компания, ни территориальный фонд не помогли, имеет смысл обратиться за юридической помощью. По словам адвоката, нередко уже досудебная претензия заставляет медицинскую организацию изменить позицию. Суд остается крайней, но рабочей мерой, особенно если отказ привел к серьезному вреду здоровью.
Эксперт подчеркивает, что главное, о чем должен помнить пациент, — полис ОМС является законным правом на бесплатную медицинскую помощь, а не «услугой по везению». Сам факт отказа не означает, что человек обязан платить. В большинстве случаев проблема решается без конфликта, если последовательно действовать и знать свои права.